Lugar y fecha ........ Apellido y nombre del trabajador ......... Sección
....... Descripción de los hechos .......... Descargo del trabajador ....
Firma autorizada del empleador ........ Firma del trabajador ....... RESOLUCIÓN
ADOPTADA: Lugar y fecha ................ Considerandos .........................
PARTE DISPOSITIVA: ............. Firma autorizada de empleador ........ Firma
del trabajador, notificándose ..... Firma de dos testigos (*) para el caso
de no querer notificarse el trabajador ..........
(*) En este caso debe notificarse al trabajador la medida dispuesta por telegrama
colacionado.