nº                                                                    .........., ..... de ............. de 19...-

AL SEÑOR DIRECTOR DE LA CAJA
DE ACCIDENTES DE TRABAJO
S_____/_____D.
                    En los autos caratulados "...." que tramitan el  ...., Secretaría .... sito en ....,se ha dispuesto dirigir a Ud. el presente  a fin de solicitarle ...
                    A mayor recaudo se transcribe la resolución que ordena la medida y que en su parte pertinente dice:  ....
                    El Dr./a .... y/o la persona que este indique se encuentran debidamente facultados para el diligenciamiento del presente.-
                    Atentamente.-