Nº                                            ....................., ......... de ..................... de 19....-
                

AL SEÑOR DIRECTOR DEL HOSPITAL
...

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                                                            En los autos caratulados  "....", que tramitan por ante este   Juzgado .... a cargo del suscripto , Secretaría del autorizante, se ha dispuesto dirigir a Ud. el presente a efectos de que se sirva practicar al actor Sr. ...., DNI Nº ..................; lo siguiente:
                                                            El Dr./a. .... y/o la persona que este autorice se encuentran debidamente facultados para el diligenciamiento del presente.-    
                                                            Atentamente.