JUZGADO ...................................................
.....................................................................
Juez: ...........................................................
Secretaría: ..................................................
Expediente Nº: ................ Año: ..................

                                                 Rosario, ................ de ................ de 199...-

AL SEÑOR
PRESIDENTE DE LA CAJA DE PENSIONES SOCIALES
SU DESPACHO
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                              A fin de ser agregado a los autos sucesorios de ................ ............................................................................................................................. se le dirige el presente en cumplimiento de la ley provincial Nº 5110 y a sus efectos, a fin de solicitarle tenga a bien hacer informar si a nombre del/los causante/s, existen registrados beneficios sociales en esa Caja.-
                              A tal efecto se hacen constar  los datos personales:
APELLIDO Y NOMBRE:
DOCUMENTO:
ESTADO CIVIL:                                   con/de
PROFESIÓN:
DOMICILIO:
NACIDO EN:
EN FECHA:
HIJO DE:
Y DE:
FALLECIDO EN:
EN FECHA:

                              Salúdale muy atte.-

Profesional:
Dirección:
Teléfono:
Inscripción: