Nro. ........................                            ................, ....... de ............ de 199....-

Señor Director
.........................................
S------------/-----------------D
                                       Dentro de los autos caratulados: .............................. ......................................................................................, Expte. Nro. .............. que tramitan por ante el Juzgado de Primera Instancia de Distrito Civil y Comercial de la ....Nom. de .........., a mi cargo, Secretaría de la autorizante, se ha dispuesto dirigir a Usted el presente a fin de que se sirva REMITIR fotocopia certificada de la historia clínica completa de ................................, DNI..................., quien fuera internada por primera vez en el mes de ....... de 199....-
                                       Se deja constancia que ......................................, con domicilio en calle ......................................, se encuentran facultados para su diligenciamiento.
                                       Sin otro particular, saluda a Usted atte.