Nº
........................., ....... de .................... de 199....-

AL SEÑOR GERENTE DE .........................
S------------------------/----------------------------D.

                                                                     En los autos caratulados ........... ..............................................................., expte. nº ................... que tramitan por ante el Juzgado de Primera Instancia de Distrito  en lo Laboral de la ...... Nominación, a cargo del Dr. ................, secretaría del ......, se ha dispuesto dirigir a Ud. el presente a los fines de que informe 1) Si el actor, don ....... ....................................., DNI ..................., es afiliado a dicha aseguradora; 2) En su caso informe sobre la fecha de afiliación; 3) Los aportes depositados en la cuenta del actor en el período comprendido entre dicha fecha de afiliación y .............. de ....................-
                                                                     Sin mas, salúdale atentamente.-