Nº
....................., ............... de ............... de 199....-

Sr. Director de
....................

                    Dentro de los autos caratulados .................................................... ....................... Expte. nº .............. que tramitan por ante el Juzgado de Trabajo de la .......... Nominación de .................. a cargo del Dr. ......................; Secretaría de la Dra....................., se ha dispuesto librar a Ud. el presente a fin de que informe a este Tribunal lo siguiente:
1.- Si durante los meses de ................... de 199....-, atendió al actor, indicando en su caso, el motivo por el cual lo hizo y el diagnóstico brindado en cada consulta. Asimismo informará sobre las constancias existentes en el talón ...... de fecha ............, indicando el profesional médico que evacuó tal consulta y la especialidad profesional del  mismo.
                    Salúdole atte.-