Nº
......................, ...... de ........ de 199...-
Señores
Instituto Médico Legal
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Dentro de los autos caratulados: ....................................... ............................................................................ (Expte. nº ................), que tramitan por ante el Juzgado del Trabajo de la ...... Nom. de ............., a cargo del Dr. ................., Secretaría a cargo del ............................., se ha dispuesto dirigir a Ud. el presente a los efectos que se sirva EFECTUAR PERICIA MEDICA del actor Sr. ........................., a fin de determinar lo siguiente:
a) Grado de incapacidad actual del Sr. ........................, valiéndose de los elementos radiológicos y/o de laboratorio que estime necesario, e informe de las anomalías físicas y/o funcionales que presente el ......................-
b) Deberá determinar el perito médico las secuelas orgánicas y/o funcionales y/o psíquicas que tales anomalías le ocasionan actualmente.-
c) Deberá determinar el perito si el actor padece de incapacidad para el desempeño de sus tareas habituales y, en su caso, indique el carácter de la misma.
d) Establezca el médico el porcentaje de incapacidad padecida por el actor para la realización de las tareas específicas.-
e) Deberá el perito especificar el baremo utilizado y determinar cada una de las incapacidades para cada enfermedad y/o discapacidad que detecte, en particular. Como así también todo otro dato de interés a la causa.-
Les hacemos saber que el Dr. ................ se encuentra ofrecido como perito control de la parte actora.
Asimismo se deja constancia que la parte actora ha efectuado reserva para ampliar los puntos de pericia hasta el mismo momento de realización de la misma.-
Le informamos que ................................. se encuentran suficientemente facultados para el diligenciamiento del presente.-
Saludo a Ud. atentamente.-