Nº
......................, ....... de .................... de 199...-

Señor Director del
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                              Dentro de los autos caratulados: ....................................... ................................................................... (Expte. nº ....... ), que tramitan por ante el Juzgado de Trabajo de la ...... Nom. de ........., a cargo del Dr. ............... ..................., Secretaría a cargo del Dr. ........................................, se ha dispuesto dirigir a Ud. el presente a los  efectos que se sirva REMITIR  copia certificada de la Historia Clínica Nº ......... correspondiente al Sr. .........., originada con motivo de ...........................................................-
                              Se deja constancia que ......................................... se encuentra suficientemente facultadas para el diligenciamiento del presente.-
                              Saludo a Ud. atentamente.-