nº                                       ........................., .... de ..........  de 19...-

AL SEÑOR
INTENDENTE de la MUNICIPALIDAD
DE LA CIUDAD DE ....

                              En los autos caratulados: "...." (Expte. Nº ....), en trámite ante el ...., Secretaría ....,  se ha dispuesto librar a Ud. el presente a efectos de solicitarle, tenga a bien disponer lo necesario para informar sobre ...
                              A mayor recaudo se transcribe el auto que ordena la medida: ....
                              El Dr./a .... y/o la persona que este autorice se encuentran debidamente facultados para el diligenciamiento del presente.-
                              Atentamente.