................., ..... de ......... de 19 ..... Recibí de ........... la suma de $ ........ en concepto de ...... según contrato de fecha .... sobre ......... Esta percepción se realiza con sujeción a lo que resulte de .......; conforme a cuya circunstancia oportunamente se realizarán los reembolsos / cobros que correspondan entre las partes. Firma.