“En  .... a los ... días del mes de .... de 19.... se reúnen D ..... que retiene el ....... de propiedad de D ...... y éste, a fin de poner término a la situación mediante el pago por parte del propietario de la cosa, del importe de las reparaciones realizadas en la misma por el retenedor. En este caso, exhibida que es la cosa objeto del presente y aceptado su estado y funcionamiento, se hace pago de lo adeudado y se hace devolución de la cosa a su dueño, con las respectivas conformidades. Se firman dos ejemplares de igual tenor y cada parte recibe el suyo en este acto”