“En ....... a ...... de ..... de 19 .... presentes D ....... identidad ..... domicilio ........ y D ........ identidad ............ domicilio ........., respectivamente, dueño de ....... y acreedor de ......... con derecho de retención en ejercicio respecto de ......., se procede a lo siguiente: a) Por parte de D ....... a pagar a D .......... la cantidad de pesos ........ en concepto de ......... por cuya deuda se ejercitaba la retención; b) Por parte de D.........  a devolver a su dueño D ....... la especie ........... en el estado en que la misma se encuentra; c) Bajo estos términos se declaran por ambas partes firmantes liquidadas las obligaciones y relaciones comerciales a que se refieren las comunicaciones de ...... y de ........; d) Ambas partes a partir de este momento, declaran no adeudarse dinero alguno ni existir deberes o derechos pendientes respecto al presente asunto. Se firman dos ejemplares de igual tenor y cada parte recibe el suyo de conformidad en este acto”.