nº                                           ........................., .... de ..........  de 19...-

AL  Señor  Director  del
Registro de Estado Civil y
Capacidad de las Personas
S_____/_____D

                                        En los autos caratulados: "...." (Expte. Nº ....), en trámite por ante este  .Juzgado ..., a cargo del Sr. Juez Dr. .............., Secretaría del autorizante, se ha dispuesto dirigir a Ud. el presente a efectos de solicitarle se sirva proceder a ...
                                        A mayor recaudo se transcribe en su parte pertinente el decreto que así lo ordena: .....
                                        El Dr./a. .... y/o la persona que este autorice se encuentran debidamente facultados para el diligenciamiento del presente.-
                                        Atentamente.-