............., ...... de ............ de 19...

Señor .........
S/D

          Por la presente solicito licencia para rendir examen de ..... desde el día ..... hasta el día ...... en ........... (art. 158 inc. e), L.C.T.)
          Saludo a Ud. atte. .

                                                           Firma del trabajador ............

Autorización: ......
Desde el día ........... hasta el ...........
Acompaña comprobante a fs. ................