nº                                                                             ............., ... de .............. de 19..

AL SEÑOR
....
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                    En los autos caratulados: "...." (Expte. Nº ....), en trámite por ante el Juzgado .............., a cargo del Sr. Juez Dr. ............., Secretaría ...., se ha dispuesto dirigir a Ud. el presente a efectos de solicitarle, tenga a bien disponer lo necesario para informar sobre ...
                    El auto que ordena la medida en su parte pertinente dice: .....
                    El Dr./a. .... y/o la persona que este autorice se encuentran debidamente facultados para el diligenciamiento del presente.-
                    Atentamente